adding new and more complex equipment

Ungefär samtidigt som jag satt framför datorn och skrev här förra veckan, inträffade en olycka som belyser det som kanske är mest intressant med Norske Veritas rapport: "adding new and more complex equipment does not only help the situation".

För tänk först så här: vem är egentligen det tryggaste fartyget att möta till havs?
Vilka har mest besättning på utkik, vilka har den mest avancerade utrustningen? Och vilka är mest motiverade att spana av havsytan?
Svaret är ganske enkelt. Ett örlogsfartyg såklart, förutsatt att det slåss för din sida då:) ser framför mig stridsledningscentralerna som de ser ut i ubåtsfilmerna. De har koll på allting runt omkring sig. Minsta fläck på radarn datoranalyseras och upp ploppar all information man kan önska. Är det en smygande ubåt? inga problem! Harrison Ford vet direkt vad Ubåten heter, vem som är kapten på just den ubåten och vad hur han vill ha sitt kaffe (med vodka).Bilden visar radarsystemet Aegis ombord på USS Vincennes, mer om henne längre ner!

Så... om man har världens bästa vapensystem så borde det inte vara några problem eller?
Så förra veckan, ungefär sam,tidigt som amerikanska jagare visade upp sig genom att skjuta ner satelliter, kolliderade japanska jagaren (eg. kustbevakning) Agato med fiskebåten Seitoku Maru och dödade två man.
På vakt på AGatos brygga vid kollisionen fanns 3 utkikar (styrbord, babord, midskepps), 2 navigationsbefäl och ett hemligt antal radaroperatörer framför state-of-the-art radarsystemet Aegis.
Agato upptäckte aldrig själva att man hade kolliderat utan blev underättade av en annan fiskebåt, som tvingats att gira kraftigt för att undvika att själva bli påseglade av Agato.Man kan knappast skylla på utrustning eller bemaning i detta fallet. Olyckan inträffade strax efter ett vaktskifte vid klockan fyra på morgonen vilket snarare pekar på Human factors. Avgående vakten hade rapporterat ljus för om fartyget vilket pekar på direkt felaktigheter i hur bryggarbetet fungerat ombord. Låt det vara osagt än så länge om det beror på att utkiken inte rapporterat vidare till vakthavande officer - och om det beror på stela hierarkier eller för stor tillit till elektroniska system - eller om officeren var medveten om att det fanns ljus för om honom och agerade efter principen " störst går först" - en inte helt ovanlig attityd!Ett klassiskt exempel på Human factors som påminner om detta är hur USS Vincenes (en amerikanske kryssare) misstolkade en civil Airbus som lyfte från ett civilt flygfält i Iran, som ett militärt jaktplan som just inlett en attack. Fartyget var vid tillfället engagerat i en skärmytsling med fientliga patrulllbåtar och man antar att Stridsledningens träning tog över när stressnivåerna stegrades. Trots att inga system ombord varnade för attack, tolkade man informationen utifrån worst case scenario - att patrullbåtarna kallat in flygunderstöd. Sju minuter efter att den civila Airbusen lyft avfyrade USS Vincenes två missiler mot henne och 290 människor dog.
Vapenofficeren som avfyrade missilerna klarade inte av att göra en korrekt avfyrning, innan missilerna lämnade däcket hade han gjort tjugotre (23!) felaktiga försök att få iväg dem. Han tryckte fel 23 gånger och en annan officer fick stiga in på hans plats och göra en korrekt manöver för att skjuta. Det talar lite om var stressnivån låg i stridsledningscentralen. Det är inte orimligt att tänka sig att radaroperatören som felaktigt identifierade passagerarplanet som jaktplan, inte låg långt under vapenofficerens stressnivå.
Det finns många förklaringar till detta, och många bortförklaringar och ridåer. Men det är ett klassiskt fall av "scenario fulfillment" - man förväntar sig det värsta och orsakar det sedan själv...